Важно понимать, что в дифференциальной диагностике опухолей костей рентгенография является модальностью выбора. КТ и МРТ полезны только в отдельных случаях.
Ключевыми моментами при анализе изображений с потенциальной опухолью кости являются:
- морфология образования на рентгеновском снимке
- склеротическое образование
- остеолитическое образование
- четко отграниченное
- слабо отграниченное
- возраст пациента
Одним из надежных индикаторов в разграничении доброкачественных и злокачественных образований и определении характера морфологии для остеолитических образований является переходная зона между образованием и прилежащей неизмененной костной тканью.
После определения характера поражения (склеротический или остеолитический [четко или слабо отграниченный]), необходимо ответить на вопрос: каков возраст пациента? Поскольку возраст является следующим ключевым моментом.
Далее необходимо отметить локализацию, наличие периостальной реакции, деструкции кортикального слоя, наличия кальцификации матрикса образования, и т. д.
Зона перехода
Для разграничения остеолитических образований на слабо и четко отграниченные необходимо оценивать зону перехода между образованием и неизмененной костной тканью. Зона перехода является надежным индикатором в разграничении доброкачественных и злокачественных образований. Зона перехода оценивается только для остеолитических образований так как к склеротических образований переходная зона как правило узкая.
Узкая зона перехода
Узкая зона перехода дает четкие и резкие границы, она указывает на медленный рост образования. Склеротические контуры характерны для низкой активности.
Для пациентов старше 30 лет, а особенно старше 40 лет, в зависимости от других рентгенологических признаков в первую очередь в дифференциальном диагнозе необходимо рассматривать метастатическое поражение или плазмацитому (множественную миелому), как наиболее частые опухоли для данной возрастной группы. Метастазы в кости у пациентов младше 40 лет без известной первичной опухоли встречаются крайне редко. Однако при известной первичной опухоли (например нейробластоме, рабдомиосаркоме или ретинобластоме) метастазы включаются в дифференциальный диагноз даже у молодых пациентов.
Широкая зона перехода
Нечеткие границы и широкая зона перехода указывают на агрессивный рост и являются характерной чертой злокачественных опухолей костей. Однако при дифференциальном диагнозе необходимо помнит о двух опухолеподобных образованиях с аналогичными морфологическими чертами: эозинофильной гранулеме и инфекционной деструкции.
Возраст пациента и локализация
В зависимости от возраста и локализации опухоли и опухолеподобные образования костей в соответствии с соглашением ESSR от 2017 года можно разделить следующим образом [2]:
- младше 20 лет
- диафиз
- эозинофильная гранулема
- саркома Юинга
- лимфома
- остеоид-остеома
- фиброзная дисплазия
- адамантинома
- метафиз
- эпифиз
- диафиз
- от 20 до 40 лет
- диафиз
- эозинофильная гранулема
- саркома Юинга
- лимфома
- остеоид-остеома
- фиброзная дисплазия
- адамантинома
- метафиз
- эпифиз
- диафиз
- старше 40 лет
- диафиз
- метастазы
- миелома
- фиброзная дисплазия
- метафиз
- метастазы
- миелома
- лимфома
- остеохондрома
- эпифиз
- хондросаркома
- болезнь Педжета
- субхондральные кисты
- диафиз
Аксиальная локализация
Центрально в длинных трубчатых костях
Опухоли локализующиеся центрально в длинных трубчатых костях: простая костная киста, эозинофильная гранулема, фиброзная дисплазия, аневризмальная костная киста, энхондрома.
Экцентрично в длинных трубчатых костях
Экцентрично в длинных трубчатых костях: остеосаркома, неоссфицирующая фиброма, хондробластома, хондромиксоидная фиброма, гигантоклеточная опухоль и остеобластома.
Кортиальная
Остеоид-остеомы локализуются в кортикальном слое и должны дифференцироваться с остеомиелитом.
Юкстокортикальная
При остеохондроме кортикальный слой должен распространяться на "ножку". Остеосаркома может возникать из периоста.
Периостальная реакция
О периостальных реакциях читайте в отдельной публикации.
Кортикальная деструкция
Кортикальная деструкция или деструкция кортикальной пластинки является довольно частой находкой и не позволяет достоверно дифференцироваться доброкачественные и злокачественные образования.
Полная деструкция может встречаться как при высокозлокачественных опухолях, так и при локально агрессивных процессах таких как эозинофильная гранулема и остеомиелит. Более однородная деструкция кортикальной пластинки может указывать на доброкачественность или низкую степень злокачественности. Изъеденность эндоста кортикального слоя встречается при фиброзной дисплазии и хондросаркоме низкой степени злокачественности.
Вздутие является одним из видов кортикальной деструкции. При вздутии разрушение кортикального эндоста и формирование костной ткани снаружи опухоли происходят с одинаковой скоростью и приводят к расширению. "Неокортекс" может быть гладким или неровным, локальная неровность встречается при более агрессивных образованиях (напр. гигантоклеточная опухоль).
В группе злокачественных мелкоклетночных опухолей, включающих саркому Юинга, костную лимфому и мелкоклеточную остеосаркому, кортикальный слой при рентгенографии может выглядеть практически не измененным, поскольку опухоль распространяется инвазивно через Гаверсовы каналы. Данные опухоли как правило характеризуются наличием крупного мягкотканного компонента без видимой деструкции кости.
Матрикс
Наличие кальцинатов или минерализации может быть важным ключевым моментом в дифференциальной диагностике. Выделяют два типа минерализации матрикса: хондроидный матрикс в хрящевых опухолях (например энхондрома или хондросаркома) и остеоидный матрикс в костеобразующих опухолях (напр остеоид остеома и остеосаркома).
Хондроидный матрикс
Кальцификаты в хондроидном матриксе описывают как "кольца и арки", "попкорн" или локальную исчерченность.
Остеоидный матрикс
Минерализация в опухолях может принимать трабекулярный или облаковидный паттерны при доброкачественных костеобразующих опухолях или аморфный паттерн при слабо отграниченных образованиях (напр. при остеосаркоме). Необходимо помнить, что склероз может быть реактивным (напр. при саркоме Юинга или лимфоме).
Литература
Henk Jan van der Woude and Robin Smithuis, Bone tumor - Systematic approach and Differential diagnosis, radiologyassistant.nl
Lalam et al. ESSR Consensus Document for Detection, Characterization, and Referral Pathway for Tumors and Tumor like Lesions of Bone DOI: 10.1055/s-0037-1606130
